HDI MedLetter August 2022: Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen – wer, was, wo?

Nun stellt sich in der Praxis immer wieder die Frage, was genau dieses Einsichtsrecht umfasst. Das Gesetz spricht insoweit von der Patientenakte. Hierzu gehören die Anamnese, erhobene Befunde und gestellte Diagnosen, Therapiemaßnahmen und ihre Wirkungen, Aufklärungsdokumente nebst Einwilligungserklärungen sowie eigene und fremde Arztbriefe. Subjektive Wertungen des Behandlers sind hingegen nach bisheriger überwiegender Auffassung nicht hiervon erfasst, gleichwohl sollte hier vor allem vor dem Hintergrund der Möglichkeit, dass die Unterlagen in einem Prozess vorgelegt werden müssen, nicht zu viel Zurückhaltung geübt werden. Keinesfalls dürfen die Unterlagen abgeändert werden, da dies eine strafbewährte Urkundenfälschung darstellen kann.

Nicht herauszugeben sind interne Notizen zu Betriebsabläufen etc., Abrechnungsziffern sowie die Kommunikation mit dem Berufshaftpflichtversicherer oder dem eigenen sowie dem fremden Rechtsanwalt. Diese Unterlagen gehören nicht zur Behandlungsdokumentation.

Grundsätzlich sieht das Gesetz vor, dass die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen in der Praxis erfolgt. Tatsächlich üblich ist allerdings eher, die Unterlagen in Kopie zu überlassen. Hierfür können die anfallenden Kosten verlangt werden, wobei die Übersendung von der vorherigen Zahlung abhängig gemacht werden kann. Nur in Ausnahmefällen sind die Originale herauszugeben, wobei dann aber stets Kopien der vollständigen Unterlagen in der Praxis verbleiben sollten.

Der Patient muss sein Einsichtsrecht auch nicht persönlich ausüben. Er kann sich vertreten lassen. Der Vertreter hat dann aber eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung sowie eine Vollmacht vorzulegen.

Ist der Patient verstorben, steht gemäß § 630g Abs. 3 BGB das Recht auf Einsichtnahme in die Patientenakte auch den Erben zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen zu. Darüber hinaus haben auch die nächsten Angehörigen ein Einsichtsrecht, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Im Gegensatz zum Patienten selbst müssen die Erben und auch die Angehörigen also ihren Auskunftsanspruch begründen.

Einschränkungen hinsichtlich des Einsichtsrechts bestehen allein bei erheblichen therapeutischen Gründen oder wenn erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Nur wann ist das der Fall?

Hinsichtlich der therapeutischen Vorbehalte ist bisher anerkannt, dass diese bei psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungen bestehen können, wobei die objektivierbaren Aufzeichnungen gleichwohl herauszugeben sind.

Erhebliche Rechte Dritter können beispielsweise im Falle einer Samenspende betroffen sein, wobei hier allerdings unterschieden werden muss zwischen den Rechten des Kindes und den Rechten der sorgeberechtigten Eltern.

Das Einsichtsrecht der Erben oder nahen Angehörigen eines verstorbenen Patienten kann ferner ausgeschlossen sein, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.

Neben dem Patienten hat auch dessen gesetzliche Krankenkasse Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenunterlagen, wenn eine hierauf gerichtete vom Patienten unterzeichnete Schweigepflichtentbindungserklärung und Herausgabegenehmigung vorgelegt wird. Die Krankenkasse hat insoweit neben einem eigenen Anspruch auch die Verpflichtung zur Unterstützung des Patienten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen.

Ist der Patient verstorben und kann daher keine Schweigepflichtentbindungserklärung und Herausgabegenehmigung vorgelegt werden, ist der Krankenkasse gleichwohl die Akte zur Verfügung zu stellen, da es regelmäßig dem vermuteten Interesse des Patienten entspricht, der Krankenkasse die Möglichkeit zur Prüfung eigener Regressansprüche zu gewähren.

Das Recht auf Einsichtnahme besteht für die Krankenkasse auch unabhängig von einem möglichen Schadensersatzanspruch. Denkbar sind außerdem Einsichtsgesuche anderer Stellen, wie z. B. der Deutschen Rentenversicherung oder der privaten Krankenversicherung. In all diesen Fällen wird regelmäßig aber eine konkret abgefasste Schweigepflichtentbindungserklärung nötig sein. Gleiches gilt bei der Aktenanforderung durch Gerichte oder die Staatsanwaltschaft. Lediglich im Falle eines Beschlagnahmebeschlusses ist die Akte auch ohne entsprechende Erklärung herauszugeben.

Das Recht auf Einsichtnahme in die Patientenakte steht also verschiedenen Stellen zu. Wenn den Arzt ein solches Einsichtsgesuch erreicht, sollte er zunächst prüfen, ob die Person bzw. Stelle auch hierzu berechtigt ist. Kommt er der Aufforderung nicht nach, kann die Herausgabe auch auf dem Klageweg geltend gemacht werden. Dies gilt es zu vermeiden, da in den wenigsten Fällen die Herausgabe verweigert werden kann. Auch ist eine solche Klage nicht vom Versicherungsschutz der Berufshaftpflichtversicherung umfasst. Da in vielen Fällen nach dem Einsichtsgesuch auch ein Behandlungsfehlervorwurf erhoben wird, ist es ratsam, bereits bei der Übersendung der Behandlungsunterlagen auch der Berufshaftpflichtversicherung den Fall vorsorglich zu melden.

Autorin:

Rechtsanwältin Isabel A. Ibach